近日，在2023时代天使A-TECH大会“口腔正畸科学诊治圆桌论坛”上，多位国内正畸权威专家针对正畸治疗中“拔与不拔”、颌位“调与不调”这两大行业焦点展开讨论，并明确正畸牙齿与颌位的治疗必须经过科学的鉴别诊断，不能草率为之，尤其是颌位重建非常复杂，对随意改变颌位的决定要慎之又慎。

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中山大学光华口腔医学院附属口腔医院王大为教授、北京大学口腔医院许天民教授、四川大学华西口腔医院赵志河教授、第四军医大学口腔医院金作林教授、上海交通大学医学院附属第九人民医院房兵教授、中山大学光华口腔医学院附属口腔医院蔡斌教授等专家参与了讨论与分享。

近几年来，随着正畸行业快速发展，各种矫治工具和理念不断涌现，新的商业概念也层出不穷。然而，正畸是由严谨的医学底层理论所构建的临床学科，需要从科学诊治出发、回归医疗本源，更好地应用矫治工具。

数据显示，中国和美国的错颌畸形总患病率分别约为74.0%和73.0%，但我国更复杂的安氏Ⅱ类、Ⅲ类错颌畸形患病率约为49.0%，美国为23.0%。这种情况导致中国患者的拔牙病例比例远高于欧美患者。

这也意味着中国医生会面临更多拔牙病例患者。但由于市场教育和观点差异，部分患者对拔牙矫治存在顾虑。王大为教授举例了一个临床病例，一个面型前突伴牙列拥挤的病例，医生制订了上下颌推磨牙远移获取间隙的方案。矫治中出现了上下切牙唇倾的问题。

那么，在什么情况下正畸治疗应选择拔牙方案呢？

许天民教授表示，虽然那些可拔可不拔的“临界”病例，无论是拔牙还是不拔牙矫治，都可以排齐牙齿、纠正咬合，但对于侧貌突度的影响不同，拔牙方案的面型突度改善好于非拔牙方案。所以，遇到这种情况他一般会问患者一个问题：你希望治疗后的嘴巴再突一些更好看、还是回收一些更好看？

从安全性来说，如果想采用推磨牙向后或者扩弓来获取间隙，要看患者磨牙远中的骨量是否足够，此外，推磨牙向后会对牙列稳定性产生影响，需要患者长期保持，才能获得稳定的矫治效果。

赵志河教授同样提到了安全性的问题：对于后牙区骨量不足，上下唇突还有较多拥挤的病例，没有推磨牙向后的空间，反作用力反而导致牙齿向唇侧倾斜，甚至有出现骨开裂/骨开窗的风险，简单理解，就是部分牙根会跑到牙槽骨外面。

对于这种非推磨牙向后适应证的情况，医生应当选择拔牙矫治，同时，拔牙矫治也有助于调整鼻唇角偏小、颏唇沟偏深的问题，帮助改善患者侧貌颜值。

金作林教授也高度认同科学诊断的重要性：“正畸矫治的第一步，也就是检查和诊断，尤其重要。如果不熟悉系统化、标准化、规范化的诊疗流程，仅凭借经验和习惯开展治疗，最开始的诊断不准确，方案设计不合理，就会导致整个疗程遥遥无期，乃至矫治失败。”

房兵教授认为，是否拔牙需要将美观、功能、健康等多种因素综合考量，“如果考虑美观，嘴突的大概率需要拔牙；如果有明显的牙量与骨量不调，即使不考虑美观，也可能要拔牙。”此外，在牙齿移动过程中还有始终关注牙根和牙槽骨是否健康、牙周是否健康、关节是否健康，这均会成为是否拔牙的影响因素。

颌位问题也是正畸行业备受争议的话题。颌位，简单理解就是“下颌骨的位置”，健康的颌位对于整个口颌系统至关重要，而牙齿咬合、颞下颌关节以及神经肌肉的情况，都会影响颌位的稳定。

“咬合和关节位置改变后，其结构和功能是否也能随之适应呢？”，对于王大为教授提出的这一问题，专家们也展开了热议。

房兵教授认为，患者是否需要通过颌位重建来治疗，正确的诊断是关键。对于功能性偏颌，可以通过牙齿矫正来消除咬合干扰、纠正或改善不对称的问题；但如果是成人骨性偏颌，就不能盲目进行颌位重建，在上海九院口腔正畸科，没有仅仅用正畸手段来解决成人骨性偏颌问题的病例。

此外，房兵教授指出：“通过颌骨的牵引或前导来进行颌位重建，我会严格控制在青少年患者，成年人目前是不做的，以避免可能出现的关节风险。”

赵志河教授简单介绍了国内和国际上的一些相关研究并指出，儿童青少年相比成人，可以更好地进行咬合和关节干预，但一些研究也发现，在成人中也可以观察到一定的关节改建和新骨生成影像。关节和牙齿咬合可以相互适应，但要把握好“度”，这就需要具有丰富临床经验的正畸医师，给出专业、充分的诊断和治疗中。

金作林教授强调了正畸治疗之“源”的重要性，也就是“恢复正常咬合以及正常的生长发育”，任何一种矫治手段都不能违背这一宗旨。

金教授指出，关节问题非常复杂，涉及年龄、结构、骨密度、肌肉、口腔习惯等太多因素，并不建议正畸医生花费过大的精力去研究关节，也不建议对成人进行关节的干预，“青少年时期尚有适应关节改建和生长，而成人关节如何能够确定实现的是生长而不是破坏呢？面对成人的颌位重建一定要非常慎重，风险高、成功率低。”

蔡斌教授表示，关于“颌位重建”的讨论从19世纪40年代起就有了，随着技术和研究的发展，由此诞生了创新和改进。但是，现代正畸非常重要的是对牙颌面整体结构的认知，换言之，不是简单的矫正牙齿，而是要从牙齿、颌骨和肌肉的静态和动态，进行全面科学诊断、规范治疗，才能达到整个口颌系统的健康、平衡、稳定、美观。

“如果通过人工强行把颌骨摆在某个位置，让其他组织去适应它，这种适应能力是需要打问号的，风险是很大的，也是极不提倡的，应由医生基于生长发育规律给予正确的引导干预，顺势而为的矫正才可能达成符合生物整体性的矫治目标。”

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